少陰病與問診(1)-溫覺感受

本文初稿:2018/11/26

序論

透過條文的回顧與整理，能不能幫助我們在臨床問診上面的鑑別有更多的提示與方向？因此起於這個動機，以宋本少陰篇條文為素材回顧，作為本次整理與討論的目標。本次主要切入要點：回顧具有記載「溫度感受」的條文。

摘要

1. 少陰篇關於溫度感受主要側重於兩個方向：
   (1).全身對溫覺的感受(一身...盡熱、反發熱、惡寒、身反不惡寒)
   (2).手足、四肢對溫覺的感受(盡熱、溫、反溫、逆冷、不逆冷、四逆、厥逆)
   而身惡寒與手足寒/逆冷/厥逆應為少陰病的常態鑑別指標。
2. 詢問患者對於溫度的感覺作為問診的鑑別判斷，但仍需要搭配其他診斷指徵(如消化系統症狀、神經系統症狀、脈診判斷)方能作為預後的判斷。但患者自覺或者醫者透過觸診是否能夠進一步判斷厥冷寒逆的程度指徵？ 又實際上可以作為多少臨床鑑別的提示意義，或待日後進一步研究與觀察。

研究方法

1. 以宋本趙開美版本為主[1]，預覽《辨少陰病脈證并治》第十一篇條文，281-325共45條
2. 檢視與「溫度感受」有關的字眼，將條文摘出
3. 依照條文屬性分成兩大類：預後的判斷、少陰病的方劑例

結果

預後的判斷

欲解

• 少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。(287)

可治與不死

• 少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治。(288)
• 少陰病，惡寒而踡，時自煩，欲去衣被者，可治。(289)
• 少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯。(292)

難治

• 少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭，為難治。(294)

少陰病方劑用藥例

有日數

• 少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，急溫之，宜四逆湯。(324)
• 少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。(301)
• 少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。(304)
• 少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。(305)
• 少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或欬，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。(316)
• 少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。(293)

無日數

• 少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。(309)
• 少陰病，下利脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續者生。(315)
• 少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。(317)

討論

1. 最後根據有「溫度記載」的條文，總共篩選出17條條文，條文所描述的字樣有：手足反溫、惡寒、手足不逆冷、一身手足盡熱、手足逆冷、四逆、反發熱、背惡寒、手足寒、厥逆、四肢沉重疼痛、手足厥逆，身反不惡寒。試用心智圖法整理如下圖。
2. 從心智圖法的整理，我們可以知道少陰篇關於溫度感受主要側重於兩個方向：
   (1).全身對溫覺的感受(一身...盡熱、反發熱、惡寒、身反不惡寒)
   (2).手足、四肢對溫覺的感受(盡熱、溫、反溫、逆冷、不逆冷、四逆、厥逆)
3. 從「反」字暗示了作者診斷的原則出現了與一般常規不同的判斷，總共有四條：
   少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。(287)
   - 少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯。(292)
   - 少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。(301)
   - 少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。(317)
   如果從這個思路去回推的話：身惡寒與手足寒/逆冷/厥逆應為少陰病的常態鑑別指標。
4. 詢問患者對於溫度的感覺作為問診的鑑別判斷，但仍需要搭配其他診斷指徵(如消化系統症狀、神經系統症狀、脈診判斷)才能作為預後的判斷。
   如同為惡寒，但預後皆可能有不同：
   - 少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治。(288)
   - 少陰病，惡寒而踡，時自煩，欲去衣被者，可治。(289)
   - 少陰病，惡寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。(295)
   - 少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者死。(298)
5. 詢問手足對於溫度的感受，在條文有不同程度的記載：盡熱/溫/寒/逆冷/厥逆/四逆。但患者自覺或者醫者透過觸診是否能夠進一步判斷厥冷寒逆的程度指徵？ 又實際上可以作為多少臨床鑑別的提示意義，或待日後進一步研究與觀察。
   - 少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。(293)
   - 少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治。(288)
   - 少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，急溫之，宜四逆湯。(324)
   - 少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。(309)
   - 少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。(317)

圖片

少陰篇關於溫覺感受的條文，主要鑑別的重點在於1.全身感受 2.四肢感受。

參考文獻

1. 傷寒雜病論(三訂版)，日本漢方協會學術部編，東洋學術出版社
2. 先秦兩漢電子書

2018.Weekly Review.46週：回顧的檢視。

與其說自己在寫著回顧，不如說自己嘗試在對「回顧」本身作考察，其實自己的思考能力不是很好，所以對某些事情總是要先體驗為先，然後從中試誤去揣摩其中的意義。回顧也是一個實驗，而每次連續寫幾週之後，總是會遇到一些瓶頸。然後試著回去翻自己過去寫的回顧文，很有意思的也都是一直嘗試自己回答這樣的問題：「當我們回顧的時候，我們回顧的是甚麼？」

顯然我想先留下自己覺得在浮日生活之中，有些生活感受與意義感的事件。倒不是刻意去避開那些讓人沉重與浮躁的感受，而是偏偏這些常常很容易成為生活中的主流敘事，好似歡樂的事物消逝的極快甚至不復記憶似的，某種程度來說，靠著日誌與每天過完下一個對當天印象深刻的題目，都是在降低這種灰色的敘事習慣影響。

然而還有其他要素也能夠影響自己的心情，譬如本週沒睡好(幾乎每天只睡了4小時)，或者飲食習慣等等，也能夠讓人在浮躁與鬱悶之間擺盪。也難怪每週一次的回顧對我自己來說，成了一種很個人的因素，而偏偏又得透過寫在自己部落格文章上才寫得出來。其實翻閱自己部落格回顧文章最多的應該還是自己，因為有時候遇到瓶頸的時候，會想到曾經留下的某幾句話，搜尋一下部落格提醒一下自己。

這週在看Sense 8影集第九集的金句(21:56)：

然而真正的暴力...我發現有種暴力是不可原諒的。那就是我們害怕成為真正的自己時，對自己做出的暴力行為。

因為不喜歡生活的混亂感，這週覺得自己過得更有序了：習得子彈筆記法，開始將生活各事項融合在一起，如之前所學的GTD、奧野宣之先生的筆記術。我在翻閱過去摘要的片段時，翻到這一段又若有所思了起來：

 「你聽我說，其實，每個人都無處可去。你必須去尋找，才可以避免去考慮這個問題。大部分人都是因為有某種目的才去某個地方，是奉命去那裡。無論士兵或是總統，統統都一樣。自從和你分開以後，我徹底思考了這個問題。我不知道你到底有沒有才華，但我覺得，你是那種沒有目的的人。你必須尋找不需要去任何地方的某種東西，才能繼續這種生活。否則，你就不得不去你根本不想去的地方。」 -- 《村上龍・電影小說》P.201-202

或許自己回顧這件事情，就是嘗試著去尋找不需要去任何地方的某種東西...

「我們在很多時候，往往是內心的囚徒。若斯克說：我們有太多的機會自我踐踏而不自覺；日常生活裡，我們用鐵鍊鎖住自己，帶著腳鐐上路，日子過得十分煩憂。或許，我們都需要有「再生」的階段，就好像蝴蝶的蛻變。原因是，我們出生之後到青少年期，我們活在「蛹」似的自我主義，那是因為我們在那個時候，就把自我的認識弄反了，以為「成功是向外追求」，以為自己可以向外界拿到我們想要的東西；於是我們的奮鬥就變成沒有休止地向外攀緣，而且人類的社會也不曾矯正我們，任由我們錯誤下去。....」  --《生命夢屋》余德慧，P.65-66

2018.Weekly Review.45週：日課的心得。

時間過的既快又慢。快是因為如果每週要規定自己寫週回顧文章的話，一下子就過到了週四、週五要寫回顧的時間了；慢的感覺目前只停留在夜間眠淺醒來睡不著的時候，時間就會過得很慢。這週幾乎天天做夢，因此有記夢習慣的我，趁著起來還記得時，就會輸入Evernote裡面作備份。有趣的是因為Evernote會自動連繫相關文章內容，所以就看得到類似的夢境在哪一年出現等等，算是另外一種利用現代科技備份夢境與分析夢境的方式吧。

這禮拜開始閱讀《學校不敢教的小說》。這本以三十篇短文，每篇提到一本小說與作家，構成本書的架構。每天撥個幾分鐘讀個一到兩篇還是可以的，也能夠刺激自己思考一些點。可能本身不是文科出生，總覺得自己運用文字的腦袋不太靈光也欠缺磨練，看這樣的書除了可以認識原來有這些小說家以外，也可以學習文章中行文方法與用字，自己是覺得一舉兩得。大數據不知道從哪邊得到的關鍵字，上網時廣告就開始出現了網路教專業寫作課的推薦。

目前跟學弟妹一起學習的日課分化成三種：鄭欽安醫書、傷寒論淺注以及基礎肌動學。鄭欽安醫書已經重啟了，因為上一個梯次已經跑了第一個100天(時間真快呀!)，因此開始重新輸日子，進行第二個梯次。傷寒論淺注則再八天，完成第一個100天，預計讀完後，繼續往金匱要略淺注研讀(這一個日課打算來陸陸續續把傷寒十人書念完)。基礎肌動學則是在前兩個日課讀起來穩定之後，自己再加入近期想研讀的書籍。網路時代或許會讓人分心，但利用跨時空的連絡特性，反而對於共讀這件事情變得相對容易許多。因為也不是強制型的任務，所以每天讀的份量讓大家自己決定，讀完再回報即可。

日課100天我目前的心得是這樣：也許日課在每天的生命事件順序不是最優先的，但堅持下來的話，會形成以後行醫或行事時的一種思考底蘊。成為社會人士以後，沒有人會要求我們自己念書，所以培養閱讀的習慣有其必要性。事情無法盡如人意，總是有一些美中不足的缺憾，然而希望一件好事能發生，則需要投入無比的耐心。如果確定以後的職志與志向，其實不妨把閱讀的日課當作在磨練自己，用一輩子的耐心去做看起來當下很微不足道的進度，自然有一天會聚沙成塔，積少成多。至少我自己已經跑了將近兩百天以上日課的感受，確實自己沒那麼好高騖遠了，與其一直把未來與夢想掛在嘴上，不如現下先做自己能夠做的事情吧：把書拿起來，開Flora種樹，好好思考與專心在所讀的內容，怎麼應用在現世與最近遇到的課題。

最後我想分享一下如果非常忙碌的時候，要怎麼完成日課呢？我自己的經驗是會利用早上晨起40-50分鐘的時間，讓這段變成「神聖時間」，先把當天要讀的日課內容先讀完。因為自己屬於晨型人物，凌晨時腦袋最清楚。然後接著再外出去忙當天的行程，比較不容易造成日課不接續而中斷。至於怎麼安排行程，目前覺得還是《搞定！：工作效率大師教你:事情再多照樣做好的搞定5步驟》這本的內容蠻實用的，養成GTD習慣以後，會有一個讓人安心的提醒系統，讓空下來的腦袋去閱讀與思考想研究的事物。

2018.Weekly Review.44週：內心的房間

有一次在査閱書籍的時候，看到一尊彈琴女俑撫琴的圖片。
「你再慢慢體會吧！」女俑彷彿這麼對我說著。
來自千年前的微笑。

這週跟人談話的時候，常常聊到關於內心的房間有光亮的角落，也有陰影，不願意打開的抽屜這件事情。仔細想想，這概念的源頭可能是源自於自己讀過的兩本書：

第一本是盧雲《負傷的治療者》：

我認為，別無他法，唯有鼓起勇氣進入我們自己的內心，敏銳洞悉內心的各種複雜多面性。就像我們在自己的居所中會有家的感覺，當你發現那裏既有明亮的地帶，也有黑暗的角落，既有關鎖的重門，也有敞開的房間，我們的困惑會煙消雲散，我們的焦慮會不翼而飛，我們將有能力從事陶造生命的工作。(第二章，P.073)

第二本是村上春樹的《海邊的卡夫卡》：

「我們都繼續在失去各種重要東西。」鈴聲停止之後他說。「重要的機會或可能性，無法挽回的感情。那些都是活著的含意之一。不過在我們的腦子裡，我想大概是在腦子裡，有把這些東西當作記憶留下來的小房間。一定是像這圖書館的書架一樣的房間。而我們為了知道自己心的正確所在，就不得不繼續製作這房間的索引卡。也有必要勤快地打掃，換新空氣，換花瓶的水。換句話說，你永遠要在你自己的圖書館裡活下去。」

而實際生活上，自己最近確實也在不斷地整理房間，雖然，累積的物品總是比整理完的多，物件移來移去彷彿自己是薛西佛斯神話在推動巨石的寓言似的。然而為了整理內心的房間，我採取的是類似寫作的方式，這個方法源自於《療癒寫作》這本書，本書由四十篇短文所構成，裡面談到靜心寫作營的一些相關經驗。由於工作屬性沒辦法參加這種為期幾天的營隊，但利用番茄鐘原理，使用Flora計時，開始練習寫10分鐘，25分鐘，最近可以持續書寫50分鐘。

練習自我書寫的時候，當然跟自己的精神狀態有很大的關係。習慣閱讀的我，透過這樣拿紙筆直接面對面，不能去査閱或碰觸書籍，是有點痛苦的事情。但很明顯地，當自己這樣做時，自己腦袋裡面多少東西，自己是最清楚的。我可能很習慣地闡釋某種自己也認同的話語，但實際上這話語所指涉的體驗我是由思惟推論而來，還是自己實證而得？透過自我書寫的方式，這樣的分辨一一開始現形。最近讀到的一句話：「人滿腦子被來世所佔據，就不能全心全意地活在現世裡。」(凝視太陽Chap7,P.271) 有可能我們只是用一種來世信仰的狂喜，而掩飾自己對於當下的不安而已。因此透過自我書寫的方式，可以開始檢視這件事情。不過，剛開始確實是不斷地傾瀉自己腦中的雜音，漸漸地開始觀察到自己負面思惟的輪迴，開始用所學的一些關鍵字，譬如「正、反、合」等等三段式論點，嘗試引導自己腦中的聲音，往某一種方向自我檢視與釐清，然後嘗試將之書寫下來。當練習到50分鐘時，甚至發現可以做一些思考的實驗與推論。

而持續練習之後，就發現自己寫作的詞彙相對的貧瘠。我第一個想法是後續要參考寫作相關書單，第二個想法是想持續閱讀敘事治療的相關理論。但這些比較像是「法」的作用，曾經看到一句話：「不識本心，學法無益。」因此或許要先嘗試去覺察自己的「本心」，要先確認這個前提，然後才是考慮方法學習的次第。

目前手上開始翻閱的寫作書籍是蔡淇華的《寫作吧！破解創作天才的心智圖》，目前才讀了前面三節，不過也學到了很多鏗鏘有力的句子，譬如邱吉爾：「人總是在一個不適當的時間，被推上一個不適當的位置，去做一件正確的事情。」(p.022)

時間既長且短。希望透過週回顧的練習來整理自己內心的房間。

「他們總是說時間會改變事情，但事實上你得自己去改變它們。」-- 《安迪.沃荷的普普人生》

「相體以診」的提示與啟發。

初稿:2011/10/23

修訂:2018/11/01

這個啟示後來多次向我證明了它的重要性。在深池醫院，我看了數百位入院的病人，只要你知道往哪裡找，確實認真去找，他們的診斷關鍵及有效的治療方式通常就像傑克森先生的案例那樣，很容易就能找到。我在深池醫院的最初幾年學到，《德文高臨床診斷學》裡有關體檢的一切細節都能拯救生命，那些顏色的色調、各種型態、隱約可聞的聲音、異常現象的存在、正常現象的消失，有時甚至是正常現象的存在....等，都能救人一命。那也是行醫過程中最令人心滿意足的地方。--- 《慢療》p.26-27

緣起

《傷寒論‧桂林古本‧平脈法第一》有一句話讀來頗有意思：

"問曰：脈何以知氣血臟腑之診也？
師曰：脈乃氣血先見，氣血有盛衰，臟腑有偏勝。氣血俱盛，脈陰陽俱盛；氣血俱衰，脈陰陽俱衰。....若感於邪，氣血擾動，脈隨變化，變化無窮，氣血使之。病變百端，本原別之，欲知病源，當憑脈變，欲知病變，先揣其本，本之不齊，在人體躬，相體以診，病無遁情。"

如果我們把最後幾段放慢一點來看的話：

欲知病變，先揣其本

想要瞭解病變的源因，先找到病變的源頭。這裡用「揣」這個字，也有探求的意味在(《方言》卷十三：“揣，試也。”郭璞注：“揣，揣度試之。”)。而流程的話，目前看到比較詳細的，可以參考李致重先生的著作《中醫臨床辨惑》：

這張圖的起點可以從左上角往右側看，最後診斷的目的是要先找出核心病機，然後從右上角往右下角看，找到了核心病機(病機診斷後)，要決定治療的原則，再從右下角往左下角看，選擇方法、處方與後續的療效評估。

本之不齊，在人體躬

當找到的證據具有多重不一致的時候，仍要回到人體本質上來探詢。這部份或許典籍可以給吾人一些切入的層次與手法上的提示：

《方盛衰論》：「診有十度度人，脈度、藏度、肉度、筋度、俞度。」

這一段談到我們可以從五個要素來切入人體的診法：脈、藏、肉、筋、俞。

《經水》篇：「黃帝曰：夫經脈之大小，血之多少，膚之厚薄，肉之堅脆及膕之大小，可為量度乎？
歧伯答曰：其可為度量者，取其中度也。不甚脫肉，而血氣不衰也。
若夫度之人，消瘦而形肉脫者，惡可以度量刺乎。
審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調之，是謂因適而為之真也。」

這一段談到經脈、血、皮膚、肉、膕是否可以作為量度，而最後提示了五種流程的手法：審、切、循、捫、按。

相體以診，病無遁情

在臨床上要分辨當下患者病機的可能性，這樣的思維要回歸到本質"在人體躬"的線索，而且要透過"相體以診"，也就是醫者與患者之間的互動：診法作為一種感官的偵測，以醫者的感官去覺知患者身體所表達出來的訊號，然後從這些訊息放在醫者自身的思維治療觀，來評估選擇各種治療方法的適切性。

《素問‧陰陽應象大論》，實際上為我們分析了更詳細的診斷流程與要素：

善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁，而知部分；視喘息，聽音聲，而知所苦；觀權衡規矩，而知病所主。按尺寸，觀浮沈滑濇，而知病所生；以治無過，以診則不失矣。

我們把上段圖解下頁：

目標域後面附上的圖片，暗示了賴於醫者的某種感官作用才能進行偵測完成診法，譬如眼睛代表視覺(望)、手代表觸覺(切)、耳朵代表聽覺(聞)。

如果把上句分解為各種細項動作的話，我們可以觀察到總共有八個動作，然後分別有對應的目標域(或云人體本體本身所表達出來的訊號，也就是醫者與患者要相體以診的目標)，那麼動作作用在目標域上，有其目的。譬如第一步：察色、按脈的目的就是要先分辨陰陽的趨勢或證型。

這張圖其實是每天在診間作診斷時會進行的流程。左邊是目前對於臨床場域的分析，由上往下來看：診字圓圈的右邊代表進行診法的最終目的：別陰陽、知部分、知所苦、知病所主。
從診字下來的三角形，框住了一個小人，代表的是醫者與患者相體以診互動的時候，醫者以自己感官所做出的最大覺知，而小人圖的正方形方框，代表患者在當下受到醫者透過診法偵測察覺時，所表現出來的各種徵象與證據。

站在醫者的角度，當然是希望得到最多的客觀訊息，足夠做為臨床鑑別診斷的要件。仔細考察三角形的部份，則是包含每個醫者自己獨有的觀看，因為每個醫者的臨床視域都很有可能不太相同，因為包含著有別於他人的臨床經驗、學習師承、作為閱讀理解與詮釋臨床的治療典籍。中間的眼睛是引自埃及神祉象徵的荷魯斯之眼，荷魯斯之眼本身的符號解構，就包含了思緒、聽覺、味覺、視覺、嗅覺與觸覺。而中醫常聽到的四診：望、聞、問、切，恰好透過這些覺受(聽覺、視覺、嗅覺、觸覺)來幫助醫者進行鑑別診斷與臨床治療路徑的思惟推敲(思緒)。素問這一段精準的描述了每天在診間進行的流程。

結語

...從這個思路展開去，我們就可以說：無論是一個對象、還是一個本質，或是一個價值，都必須是可以在一個意識中顯現出來的東西，否則無法去知道它和談論它。....唯識學的「萬法唯識」之主張，同時也就意味著「現象學的最高原理」：它在胡賽爾那裡是指「始終進行純粹直觀的把握，永不進行源自概念的構造」。....-- 《八識規矩頌》導論

從這樣的想法來看典籍的提示，原來如前所述的每一個元素：脈、藏、肉、筋、俞)，都是提供一種觀看的方式，然而讀完這些不能只放在思維上理解(不要進行源自概念的構造)，而是要實際去揣摩人體躬(進行純粹直觀的把握)，才能夠從這樣的步驟去貼近我們想要觀看的真實吧。