「相體以診」的提示與啟發。

初稿:2011/10/23

修訂:2018/11/01

這個啟示後來多次向我證明了它的重要性。在深池醫院，我看了數百位入院的病人，只要你知道往哪裡找，確實認真去找，他們的診斷關鍵及有效的治療方式通常就像傑克森先生的案例那樣，很容易就能找到。我在深池醫院的最初幾年學到，《德文高臨床診斷學》裡有關體檢的一切細節都能拯救生命，那些顏色的色調、各種型態、隱約可聞的聲音、異常現象的存在、正常現象的消失，有時甚至是正常現象的存在....等，都能救人一命。那也是行醫過程中最令人心滿意足的地方。--- 《慢療》p.26-27

緣起

《傷寒論‧桂林古本‧平脈法第一》有一句話讀來頗有意思：

"問曰：脈何以知氣血臟腑之診也？
師曰：脈乃氣血先見，氣血有盛衰，臟腑有偏勝。氣血俱盛，脈陰陽俱盛；氣血俱衰，脈陰陽俱衰。....若感於邪，氣血擾動，脈隨變化，變化無窮，氣血使之。病變百端，本原別之，欲知病源，當憑脈變，欲知病變，先揣其本，本之不齊，在人體躬，相體以診，病無遁情。"

如果我們把最後幾段放慢一點來看的話：

欲知病變，先揣其本

想要瞭解病變的源因，先找到病變的源頭。這裡用「揣」這個字，也有探求的意味在(《方言》卷十三：“揣，試也。”郭璞注：“揣，揣度試之。”)。而流程的話，目前看到比較詳細的，可以參考李致重先生的著作《中醫臨床辨惑》：

這張圖的起點可以從左上角往右側看，最後診斷的目的是要先找出核心病機，然後從右上角往右下角看，找到了核心病機(病機診斷後)，要決定治療的原則，再從右下角往左下角看，選擇方法、處方與後續的療效評估。

本之不齊，在人體躬

當找到的證據具有多重不一致的時候，仍要回到人體本質上來探詢。這部份或許典籍可以給吾人一些切入的層次與手法上的提示：

《方盛衰論》：「診有十度度人，脈度、藏度、肉度、筋度、俞度。」

這一段談到我們可以從五個要素來切入人體的診法：脈、藏、肉、筋、俞。

《經水》篇：「黃帝曰：夫經脈之大小，血之多少，膚之厚薄，肉之堅脆及膕之大小，可為量度乎？
歧伯答曰：其可為度量者，取其中度也。不甚脫肉，而血氣不衰也。
若夫度之人，消瘦而形肉脫者，惡可以度量刺乎。
審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調之，是謂因適而為之真也。」

這一段談到經脈、血、皮膚、肉、膕是否可以作為量度，而最後提示了五種流程的手法：審、切、循、捫、按。

相體以診，病無遁情

在臨床上要分辨當下患者病機的可能性，這樣的思維要回歸到本質"在人體躬"的線索，而且要透過"相體以診"，也就是醫者與患者之間的互動：診法作為一種感官的偵測，以醫者的感官去覺知患者身體所表達出來的訊號，然後從這些訊息放在醫者自身的思維治療觀，來評估選擇各種治療方法的適切性。

《素問‧陰陽應象大論》，實際上為我們分析了更詳細的診斷流程與要素：

善診者，察色按脈，先別陰陽；審清濁，而知部分；視喘息，聽音聲，而知所苦；觀權衡規矩，而知病所主。按尺寸，觀浮沈滑濇，而知病所生；以治無過，以診則不失矣。

我們把上段圖解下頁：

目標域後面附上的圖片，暗示了賴於醫者的某種感官作用才能進行偵測完成診法，譬如眼睛代表視覺(望)、手代表觸覺(切)、耳朵代表聽覺(聞)。

如果把上句分解為各種細項動作的話，我們可以觀察到總共有八個動作，然後分別有對應的目標域(或云人體本體本身所表達出來的訊號，也就是醫者與患者要相體以診的目標)，那麼動作作用在目標域上，有其目的。譬如第一步：察色、按脈的目的就是要先分辨陰陽的趨勢或證型。

這張圖其實是每天在診間作診斷時會進行的流程。左邊是目前對於臨床場域的分析，由上往下來看：診字圓圈的右邊代表進行診法的最終目的：別陰陽、知部分、知所苦、知病所主。
從診字下來的三角形，框住了一個小人，代表的是醫者與患者相體以診互動的時候，醫者以自己感官所做出的最大覺知，而小人圖的正方形方框，代表患者在當下受到醫者透過診法偵測察覺時，所表現出來的各種徵象與證據。

站在醫者的角度，當然是希望得到最多的客觀訊息，足夠做為臨床鑑別診斷的要件。仔細考察三角形的部份，則是包含每個醫者自己獨有的觀看，因為每個醫者的臨床視域都很有可能不太相同，因為包含著有別於他人的臨床經驗、學習師承、作為閱讀理解與詮釋臨床的治療典籍。中間的眼睛是引自埃及神祉象徵的荷魯斯之眼，荷魯斯之眼本身的符號解構，就包含了思緒、聽覺、味覺、視覺、嗅覺與觸覺。而中醫常聽到的四診：望、聞、問、切，恰好透過這些覺受(聽覺、視覺、嗅覺、觸覺)來幫助醫者進行鑑別診斷與臨床治療路徑的思惟推敲(思緒)。素問這一段精準的描述了每天在診間進行的流程。

結語

...從這個思路展開去，我們就可以說：無論是一個對象、還是一個本質，或是一個價值，都必須是可以在一個意識中顯現出來的東西，否則無法去知道它和談論它。....唯識學的「萬法唯識」之主張，同時也就意味著「現象學的最高原理」：它在胡賽爾那裡是指「始終進行純粹直觀的把握，永不進行源自概念的構造」。....-- 《八識規矩頌》導論

從這樣的想法來看典籍的提示，原來如前所述的每一個元素：脈、藏、肉、筋、俞)，都是提供一種觀看的方式，然而讀完這些不能只放在思維上理解(不要進行源自概念的構造)，而是要實際去揣摩人體躬(進行純粹直觀的把握)，才能夠從這樣的步驟去貼近我們想要觀看的真實吧。