少陰病與問診(1)-溫覺感受

本文初稿:2018/11/26

序論

透過條文的回顧與整理，能不能幫助我們在臨床問診上面的鑑別有更多的提示與方向？因此起於這個動機，以宋本少陰篇條文為素材回顧，作為本次整理與討論的目標。本次主要切入要點：回顧具有記載「溫度感受」的條文。

摘要

1. 少陰篇關於溫度感受主要側重於兩個方向：
   (1).全身對溫覺的感受(一身...盡熱、反發熱、惡寒、身反不惡寒)
   (2).手足、四肢對溫覺的感受(盡熱、溫、反溫、逆冷、不逆冷、四逆、厥逆)
   而身惡寒與手足寒/逆冷/厥逆應為少陰病的常態鑑別指標。
2. 詢問患者對於溫度的感覺作為問診的鑑別判斷，但仍需要搭配其他診斷指徵(如消化系統症狀、神經系統症狀、脈診判斷)方能作為預後的判斷。但患者自覺或者醫者透過觸診是否能夠進一步判斷厥冷寒逆的程度指徵？ 又實際上可以作為多少臨床鑑別的提示意義，或待日後進一步研究與觀察。

研究方法

1. 以宋本趙開美版本為主[1]，預覽《辨少陰病脈證并治》第十一篇條文，281-325共45條
2. 檢視與「溫度感受」有關的字眼，將條文摘出
3. 依照條文屬性分成兩大類：預後的判斷、少陰病的方劑例

結果

預後的判斷

欲解

• 少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。(287)

可治與不死

• 少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治。(288)
• 少陰病，惡寒而踡，時自煩，欲去衣被者，可治。(289)
• 少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯。(292)

難治

• 少陰病，但厥無汗，而強發之，必動其血，未知從何道出，或從口鼻，或從目出，是名下厥上竭，為難治。(294)

少陰病方劑用藥例

有日數

• 少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，急溫之，宜四逆湯。(324)
• 少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。(301)
• 少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。(304)
• 少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。(305)
• 少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或欬，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。(316)
• 少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。(293)

無日數

• 少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。(309)
• 少陰病，下利脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續者生。(315)
• 少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。(317)

討論

1. 最後根據有「溫度記載」的條文，總共篩選出17條條文，條文所描述的字樣有：手足反溫、惡寒、手足不逆冷、一身手足盡熱、手足逆冷、四逆、反發熱、背惡寒、手足寒、厥逆、四肢沉重疼痛、手足厥逆，身反不惡寒。試用心智圖法整理如下圖。
2. 從心智圖法的整理，我們可以知道少陰篇關於溫度感受主要側重於兩個方向：
   (1).全身對溫覺的感受(一身...盡熱、反發熱、惡寒、身反不惡寒)
   (2).手足、四肢對溫覺的感受(盡熱、溫、反溫、逆冷、不逆冷、四逆、厥逆)
3. 從「反」字暗示了作者診斷的原則出現了與一般常規不同的判斷，總共有四條：
   少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。(287)
   - 少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯。(292)
   - 少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之。(301)
   - 少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。(317)
   如果從這個思路去回推的話：身惡寒與手足寒/逆冷/厥逆應為少陰病的常態鑑別指標。
4. 詢問患者對於溫度的感覺作為問診的鑑別判斷，但仍需要搭配其他診斷指徵(如消化系統症狀、神經系統症狀、脈診判斷)才能作為預後的判斷。
   如同為惡寒，但預後皆可能有不同：
   - 少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治。(288)
   - 少陰病，惡寒而踡，時自煩，欲去衣被者，可治。(289)
   - 少陰病，惡寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。(295)
   - 少陰病，四逆，惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者死。(298)
5. 詢問手足對於溫度的感受，在條文有不同程度的記載：盡熱/溫/寒/逆冷/厥逆/四逆。但患者自覺或者醫者透過觸診是否能夠進一步判斷厥冷寒逆的程度指徵？ 又實際上可以作為多少臨床鑑別的提示意義，或待日後進一步研究與觀察。
   - 少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。(293)
   - 少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治。(288)
   - 少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之。若膈上有寒飲，乾嘔者，不可吐也，急溫之，宜四逆湯。(324)
   - 少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。(309)
   - 少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面赤色，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。(317)

圖片

少陰篇關於溫覺感受的條文，主要鑑別的重點在於1.全身感受 2.四肢感受。

參考文獻

1. 傷寒雜病論(三訂版)，日本漢方協會學術部編，東洋學術出版社
2. 先秦兩漢電子書