【病例閱讀】
劉少軒醫案：林某某，青年漁民，文關島人。體素健壯，某年夏天午飯後，汗漬未乾，潛入海中捕魚，回家時汗出甚多。從此不論冬夏晝夜，經常自汗出。曾就診數處，以衛陽不固論治，用玉屏風散及龍、牡、麻黃根等，後來亦用桂枝湯加黃芪，均稍愈而復發。嗣到某醫院診治，疑有肺結核，經x光透視，心肺正常。
經過年餘，體益疲乏，皮膚被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗時肉眼可見。汗出雖多但口不渴，尿量減少，流汗時間午、晚多而上午止，清晨末起床前，略止片刻。自覺肢末麻痹，頭暈，脈浮緩、重按無力。治宜微發其汗而調營衛.
處方：桂枝梢9克，杭白芍9克，炙甘草3克，大棗7校，生薑9克， 水一碗煎六分。清晨睡醒時服下，囑少頃再吃熱粥一碗，以助藥力，靜臥數小時，避風。
服藥後全身溫暖，四肢舒暢，汗已止。仍照原方加黃芪15克， 服法如前，但不啜粥，連進2劑，競獲全功。其後體漸健壯，七年未發。
按語：病起於腠理疏鬆之時，水濕直浸營衛之間，衛與營分，欲“司開闔”而不能，致毛孔洞開不收，故自汗不止。然病延既久，當察有無證變，所幸“汗雖多但口不渴”、“脈仍浮緩”，可知“臟氣未傷”，病仍在太陽營衛之間，此所謂“病常自汗者，……以衛氣不共榮氣諧合故爾。故治仍是桂枝湯“復發其汗”，今衛與營和則愈。
====小李閱讀筆記===
▍1.汗出入水中
「汗出入水中」，想到金匱的條文：
●問曰：黃汗之為病，身體腫，發熱，汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜黃耆芍藥桂枝苦酒湯主之。
不過金匱的條文是黃汗病；本例「汗出卻不渴」，與黃汗「汗出而渴」的鑑別不同，且本例的臨床圖像也不像「狀如風水」。
●寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。
視人之目窠上微壅，如蠶新臥起狀，其頸脈動，時時欬，按其手足上陷而不起者，風水。
▍2.灰汗
本例表現是「皮膚被汗浸成灰色」灰汗，想到曾經看過熊繼柏先生的驗案經驗，引自內經《風論》：
●腎風之狀，多汗、惡風，面痝然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑。
炲者，煤灰也。黑色屬腎，說明腎臟的虛熱所致黑汗，腎陰虛而有熱引起自汗。[1]
但從本例「經過年餘，體益疲乏」久病導致灰汗，也沒有其他符合條文的腎風之狀的判斷指徵(a.惡風b.面痝然浮腫c.脊痛不能正立)
病案沒有提到是否惡寒還惡風，如果有提到的話，或許更能佐證病位病層在太陽階段。
▍3.有色汗
有色汗正式的英文名稱:Chromhidrosis，會有黃、綠、藍、棕、黑五種顏色。出汗的部位常見於臉、腋下與乳周。[2]
發生機制不明，但要先排除假性有色汗(
pseudochromhidrosis)，pseudochromhidrosis是由於接觸到染劑、化學物質，或者會產生色素的細菌。
常見有色汗發生的原因包括：感染、出血汗(hematidrosis)、過多膽紅素(bilirubin)、或者中毒。
▍4.桂枝湯將息法
本案早期也有用桂枝湯加黃耆但效果不好；
其自汗形式：「流汗時間午、晚多而上午止，清晨末、起床前，略止片刻」。
本案作者用桂枝湯配啜熱稀粥，按照「先其時發汗」的原則，在「清晨睡醒時服下」進而獲得療效。
病人藏無他病，時發熱自汗出，而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯主之。
後續才搭配加入黃耆鞏固療效。將息法的考量或許值得關注。
▍5.讀後心得
a.「水所從行」的考量
水液在身體布散的狀況，是每次進行四診診斷時所需要判斷的要素，本例病例「汗出雖多、但口不渴，尿量減少」，在臨床上問診時，除了考察自汗的特徵(汗孔增大，出汗時肉眼可見)與時間形式(流汗時間午、晚多而上午止，清晨末起床前，略止片刻)以外，還要問口渴與小便量的多寡。
汗液表現的外觀形勢，查了一下在條文竟也曾經記載過：
●其脈浮，而汗出如流珠者，衛氣衰也。
似乎可以進一步研究汗出的表現形式與輔助臨床診斷的可能。
●又未知何藏先受其災，若汗出髮潤，喘不休者，此為肺先絕也。陽反獨留，形體如煙熏，直視搖頭，此心絕也。脣吻反青，四肢漐習者，此為肝絕也。環口黧黑，柔汗發黃者，此為脾絕也。溲便遺失、狂言、目反直視者，此為腎絕也。
b.現代疾病之鑑別
本例在醫院有先排除肺結核的可能。肺結核也有夜間盜汗、疲倦的表現形式。[3]
c.進一步要瞭解桂枝湯加黃耆在金匱的使用例。
●黃汗之病，兩脛自冷，假令發熱，此屬歷節。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。若汗出已，反發熱者，久久其身必甲錯；發熱不止者，必生惡瘡；若身重汗出已，輒輕者，久久必身瞤，即胸中痛，又從腰以上必汗出，不無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，為黃汗，桂枝加黃耆湯主之。
●諸病黃家，但利其小便。假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。
參考資料
[1]. https://zi.media/@yidianzixun/post/burFQj
[2]. https://www.sweathelp.org/home/chromhidrosis.html
[3]. https://zh.wikipedia.org/wiki/结核病#/media/File:Tuberculosis_symptoms.svg
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