身體的語言

在後古典的醫學當中，醫生似乎遺忘了診尺。而至於他們同時也不再注重脈的寒熱，大概也不是巧合（當然，他們依然從脈的變化推論體內的寒熱。但那是另一回事：我這裡所指的是直接感知手腕的冷熱）。不過，他們一度將感受脈的冷熱視為有意義並且有其必要，這項事實提醒了我們中國的「把脈」與觸摸皮膚具有極為緊密的關係。切脈與診尺是兩種相類似的觸診方式，兩者所得出的結果是緊密相關的。 p.59-60

眼、耳、心(4)。

臨床三年後，回顧自己兩年前這系列的文章：(1),(2),(3)，其實自己是嘗試用一些方法學與所讀的閱讀素材，想在臨床經驗尚未不足的狀態下，捕捉更多臨床上的真實。不過有些事情也急不得，反觀我檢討自己的現況，研討典籍的熱忱與想要超越未知的心態卻減退了不少，因此本文也是做一種自我的反省與檢討，亦嘗試繼續論述對此題目的體會。

這是我自己從《素問》摘要出來的一段診療流程的句子，而左列是我目前對於臨床現場的想法。正方形的方框，代表者臨床現場，也就是患者在當下與醫者互動的時候，所表現出來的各種徵象，站在醫者的角度，當然是希望得到最多的真實訊息，足夠做以判斷的要件。三角形的部份，則是包含醫者的臨床視域，因為每個醫者的臨床視域都有可能不同，都包含著自己臨床的經驗、學習師承、閱讀理解的典籍、醫者自身擅長的臨床技能等等。中間的眼睛是引自埃及神祉象徵的荷魯斯之眼，有趣的是荷魯斯之眼本身的符號解構，就包含了思緒、聽覺、味覺、視覺、嗅覺與觸覺。(參考文章)，而中醫的本身與患者"相體以診"的就是透過望、聞、問、切等手段。素問這一段精準的描述了每天在診間發生的事情。

如果我們把這段再表格化一下，就更能看出醫者與患者的相體以診，做出了哪些的互動。有了這樣的概念，我們不難從這樣的想法，搜索到更多相關診斷內容細節的補充，如：

夫精明五色者，氣之華也。赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鵝羽，不欲如鹽；青欲如蒼璧之澤，不欲如藍；黃欲如羅裹雄黃，不欲如黃土；黑欲如重漆色，不欲如地蒼。五色精微象見矣，其壽不久也。夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長。以長為短，以白為黑，如是則精衰矣。(素問‧脈要精微論)

沉濁為內，浮澤為外。黃赤為風，青黑為痛，白為寒，黃而膏潤為膿，赤甚者為血痛，甚為攣，寒甚為皮不仁。五色各見其部，察其浮沉，以知淺深；察其澤夭，以觀成敗；察其散搏，以知遠近；視色上下，以知病處；積神於心，以知往今。故相氣不微，不知是非，屬意勿去，乃知新故。色明不麤，沉天為甚，不明不澤，其病不甚。其色散，駒駒然，未有聚；其病散而氣痛，聚未成也。(靈樞‧五色)

問曰：病人有氣色見於面部，願聞其說。師曰：鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死。鼻頭色微黑者，有水氣。色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也。設微赤非時者死。其目正圓者痊，不治。又色青為痛，色黑為勞，色赤為風，色黃者便難，色鮮明者有留飲。《金匱‧臟腑經絡先後病脈證》

然而這些診斷的內容與判斷，又得依賴於醫者不斷地於臨床現場反覆求索體會(而不是只靠著讀過文本定義就能夠精通的)。最近讀的一本書叫做《慢療》，裡面有一段生動地描述了一個病案，就是X光看不出來狀況，但其實病人翻身側翻調整姿勢後，從外觀就看得出來的一個大如拳頭的腫塊。作者最後針對這個病案的結論：

無論如何，傑克森先生帶給我一個重要的啟示。那個啟示不是所有病患都應該照X光，也不是醫生都應該親自看X光片，儘管那也是他的故事教我的。那個啟示也不是護理佐理員和實習醫生之間、醫護之間的溝通對病患照護很重要，儘管那也是我從他的故事學到的。傑克森先生帶給我的啟示是：診斷就寫在病人身上，你得找出來。讓患者翻過身，徹底檢查，別忽略顯而易見的跡象。 

這個啟示後來多次向我證明了它的重要性。在深池醫院，我看了數百位入院的病人，只要你知道往哪裡找，確實認真去找，他們的診斷關鍵及有效的治療方式通常就像傑克森先生的案例那樣，很容易就能找到。我在深池醫院的最初幾年學到，《德文高臨床診斷學》裡有關體檢的一切細節都能拯救生命，那些顏色的色調、各種型態、隱約可聞的聲音、異常現象的存在、正常現象的消失，有時甚至是正常現象的存在....等，都能救人一命。那也是行醫過程中最令人心滿意足的地方。《慢療》p.26-27

(待續)...

小讀脈經婦科2

脈經卷九的第二篇更有意思，可以瞥見當時婦科處置的情境與內容。條文的記載必然不是虛設的，他是對於某一臨床情境下的紀錄，而條文之難讀，也在於紀錄只是紀錄，有如刻舟求劍，時過境遷，怎麼去還原出當時的情境、處置判斷與法則原理，則是不在條文字內可尋得的。

卷九，第二篇，平妊娠胎動血分水分吐下腹痛証第二，裡面很多師曰闡釋病例的條文，相搭龐雜。擇幾個很有意思的:
[病例記錄1].
問曰︰婦人妊娠病，師脈之，何以知此婦人雙胎，其一獨死，其一獨生？而為下其死者，其病即愈，然後竟免軀，其脈何類？何以別之？
=>學生問的問題，老師把脈可以知道婦人雙胞胎，一胎死胎，一胎活胎，治療方向是下死胎，才能避免失胎的狀況。(後段條文有解釋造成雙胎的機理)
[病例記錄2].
師曰︰有一婦人來診，自道經斷，即去，師曰︰一月血為閉，二月若有若無，三月為血積，譬如雞伏子，中寒即濁，中熱即祿，欲令胎壽，當治其母，挾寒懷子，命則不壽也。譬如雞伏子，試取雞一毛拔去，覆子不遍，中寒者濁。今夫人有軀，少腹寒，手掌反逆，奈何得有軀？婦人因言，當奈何？師曰︰當與溫經湯。設與夫家俱來者，有軀。與父母家俱來者，當言寒多，久不作軀。
=>讀到後段就覺得真為臨床記錄之文，不同的家屬陪伴，給予的衛教也不同。先生陪伴來的，可以告知其懷孕，與父母家來的，則要多解釋因為婦人寒多所以久不能孕的原因。臨床常見不孕患者受到公婆的壓力之大，看到此段條文的提醒，覺得真乃慈悲之文。
本篇條文應可做為重編與分類，大致上主題分為:
(1)十月養胎理論
(2)判斷有娠,有軀,非軀,反斷(中止妊娠),癥瘕方法與記錄
(3)妊娠期間各種症狀病症的判斷與記錄(閉、妊娠下血、胞漏、子臟開、孤漿預下、胎動不安、水氣病、小便難)
(4)血分、水分理論
(5)部份乳子法(產後哺乳相關記錄)

相關原文參考:
9.2.平妊娠胎動血分水分吐下腹痛證第二