[詮釋學循環]應用在中醫文本的閱讀與臨床學習的啟發是什麼?

 詮釋學循環是一則空間比喻，它所表明的是一種共有的理解域。既然交際是一種對話關係，那麼一開始就可假定一個說者和聽者共同擁有的意義共同體。

這似乎又涉及到另一個矛盾：被理解的東西必須是已知的。但這不是一回事嗎？向一個不懂愛的人談說愛，或者向那些拒絕作樂的人談說對歡樂的認識，難道不是徒然無用、對牛彈琴嗎？在某程度上，人們必須對被討論的話題略知一二。這可以被稱為進行理解所必不可少的最小限度的前知識。如果沒有這種前知識，則一個人就不可能跨入詮釋學的循環圈。

舉一個普通的例子。在讀解一位偉大的作家——如基爾凱郭爾、尼采，或海德格——的著作時，可以遇到根本不可讀解的經驗。問題就在於須得把握住作家思想的整個方向，缺乏這點，單個的斷言甚至整部作品都不可能有意義地說話。有時一個單句都可說明和勾劃出預先沒有連貫成一個有意義的整體的一切，這正是因為此句表明了作者已經談到的「全部東西」

由此觀之，詮釋學循環就不僅是在語言的標準上，而且是在被討論的「話題」的標準上起作用。說者和聽者都須共有語言和他們談話的主題。在每一個理解行為中，前知識原理——或者詮釋學原則——都在談話的媒介（語言）標準和說話的材料（話題）的標準上發揮作用。

《詮釋學》 P99

應用在中醫文本的閱讀與臨床學習的啟發是什麼?
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詮釋學循環（Hermeneutic Circle）的概念應用於中醫文本閱讀與臨床學習，能夠提供以下幾點啟發：

1. 理解中醫典籍的前知識必要性
• 中醫經典如《黃帝內經》《難經》《傷寒論》《金匱要略》等，其內容涉及大量的象徵、隱喻與歷史語境。如果沒有對中醫的基本概念（如陰陽、五行、氣血、經絡）有所認識，初學者便難以進入詮釋學循環，即「跨入理解的門檻」。
• 例如，當閱讀《傷寒論》的「太陽病，脈浮，頭項強痛而惡寒」，如果沒有對「太陽病」的基本認識，這句話將無法產生有意義的理解。只有當讀者對太陽病的整體認識逐步形成，單個條文才能「說話」。

2. 臨床診斷的詮釋循環
• 醫者的診察過程亦是一種詮釋學循環。 在診療時，醫師不僅基於患者的當前症狀來做判斷，還須回溯其病史、體質、生活習慣等資訊，並將其納入對疾病的整體理解。
• 辨證施治的過程即是「前理解」與「新理解」的動態調整。 初診時，醫者可能以「寒熱虛實」等基本概念為前理解，進而透過望聞問切來驗證，最終達成新的、更完整的診斷認知。
• 例如，當醫師見到「面色萎黃、四肢乏力、脈虛細」的患者，初步理解可能是「氣血兩虛」。但如果進一步詢問發現患者長期飲食失調，則可能調整為「脾虛氣滯」，這種反覆修正的過程就是詮釋學循環的體現。

3. 醫者與患者的共同理解
• 醫患之間的溝通亦需詮釋學的橋樑。 診療不只是醫者單方面的解釋，患者的主觀感受與醫者的理論框架需要有一個共同理解的領域。例如，醫者若用「脾氣虛」來解釋患者的倦怠感，患者可能無法理解。但若醫者換一種方式，說明「這類症狀像是長期勞累後，身體補充能量的能力變弱」，患者或許會更容易接受。
• 這說明語言的標準與話題的標準同樣重要。 如果醫者與患者缺乏共同的語言與背景知識，醫者的診斷與治療建議可能會難以傳達，進而影響臨床效果。

4. 中醫學習中的反覆閱讀與整體性思考
• 單純片段式的學習不足以真正掌握中醫。 例如，初學者可能會記住「補脾可用四君子湯」，但如果不了解「脾氣虛」的整體病機，只是生搬硬套條文，則無法靈活運用。
• 學習需要不斷回到原典，並在實踐與體悟中深化理解。 讀者在初讀《黃帝內經》時，可能僅能理解字面意義，但隨著臨床經驗的增加，當再回頭閱讀時，可能會發現更多隱藏的含義，這就是詮釋學循環的作用。

5. 從經典到臨床的知識內化
• 詮釋學循環強調「整體—部分」的互動。 學習中醫時，醫者需要透過經典的整體框架來理解個別方劑、病證，而臨床經驗則讓這些經典知識得以「活化」。
• 例如，一位醫者在讀《傷寒論》時，看到「桂枝加厚朴杏子湯治喘家」，若僅理解為「桂枝湯加厚朴、杏仁可治喘」，這只是片段性的知識。但當臨床遇到因風寒引起的輕度喘咳，醫者能根據詮釋學循環的作用，將「桂枝加厚朴杏子湯」的應用與患者的體質、證候進行對應，進而內化為自己的診療思維。

結論：詮釋學循環如何幫助中醫學習與臨床？
1. 理解經典需要前知識——沒有基本的陰陽、五行、藏象等認知，很難進入中醫經典的內在邏輯。
2. 診斷與治療是一個動態詮釋過程——醫師在收集病情的過程中，不斷修正自己的理解，直到形成最合適的辨證思路。
3. 醫患溝通需要共同語言——醫者須根據患者的知識背景來調整說明方式，以確保治療理念得以傳達。
4. 學習中醫是反覆深入的過程——閱讀經典、臨床實踐、再回到經典，如此循環往復，方能真正掌握中醫的精髓。
5. 從經典到臨床的知識轉換——不只是死記條文，而是透過詮釋學的方式將「死知識」轉變為「活思維」。

這樣的學習方式不僅適用於中醫，也適用於任何需要深層理解與應用的知識領域。

白朮之效，於風勝、濕勝者，為最宜。

白朮之效，於風勝、濕勝者，為最宜。

《本經疏證》

仲景治風寒濕痹，方多有不用朮者，則用朮者，當必有故矣。〈痹論〉「風寒濕三氣雜至，合而成痹。其風氣勝者，為行痹。寒氣勝者，為痛痹。濕氣勝者，為著痹」。

白朮之效，於風勝、濕勝者，為最宜。寒勝者，為差減。何以知之？蓋風勝必煩，濕勝必重，檢《金匱要略》中治痹諸方，其用朮者，非兼煩，必兼重。

如麻黃加朮湯下，云「身煩疼」。防己黃芪湯下，云「身重」。

桂枝附子湯去桂加白朮湯下，云「身體疼煩」。

甘草附子湯下，云「骨節煩疼，掣痛或身微腫」。甘乾苓朮湯下，云「腹重，如帶五千錢」。

桂枝芍藥知母湯下，云「肢節疼痛，腳腫如脫」。附《近效方》朮附湯下，云「頭重」。

其他若麻黃杏仁薏苡甘草湯、烏頭湯、抵當烏頭桂枝湯、大烏頭煎等方，何嘗不治痛治痹，絕不用朮。

雖然，謂「朮功擅於風與濕」，則可。謂「於寒有所忌」，則不可。《傷寒論》〈少陰篇〉附子湯，治身體疼，手足寒，骨節痛，不煩不重，亦用白朮。蓋濕流關節，云「骨節痛」，則未有不兼濕者。矧風濕二者，必挾寒，始成痹，不然則否，《素問》之旨可驗也。

= 臨床診斷要點 =

臨床診斷要點：白朮在痹證中的應用

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1. 白朮的適應症

 • 白朮最宜於風勝、濕勝者：

 • 風勝（行痹）：患者表現為身煩疼痛。

 • 濕勝（著痹）：患者表現為身體沉重。

 • 寒勝（痛痹）者，白朮之效較減：

 • 但寒痹若兼濕，仍可用白朮。

2. 風、寒、濕痹的分類

 • 行痹（風勝）：以遊走性疼痛為主，伴有煩熱感。

 • 痛痹（寒勝）：以劇烈疼痛為主，多不見明顯煩熱與沉重感。

 • 著痹（濕勝）：以肢體沉重、腫脹為主。

3. 《金匱要略》中含白朮的經典方劑

 • 風勝者（多見「煩」）：

 • 麻黃加朮湯：「身煩疼」

 • 桂枝附子湯去桂加白朮湯：「身體疼煩」

 • 甘草附子湯：「骨節煩疼，掣痛或身微腫」

 • 濕勝者（多見「重」）：

 • 防己黃芪湯：「身重」

 • 甘乾苓朮湯：「腹重，如帶五千錢」

 • 桂枝芍藥知母湯：「肢節疼痛，腳腫如脫」

 • 朮附湯（近效方）：「頭重」

4. 無白朮的方劑（多治寒痹）

 • 寒勝者多用溫散，不用白朮：

 • 麻黃杏仁薏苡甘草湯、烏頭湯、抵當烏頭桂枝湯、大烏頭煎等，皆以驅寒為主，未使用白朮。

5. 白朮在寒痹中的例外

 • 少陰病附子湯（《傷寒論》）

 • 主治：身體疼、手足寒、骨節痛，不煩不重

 • 雖為寒痹，但因「骨節痛」涉及濕邪，仍可用白朮。

6. 總結

 • 白朮擅治風痹、濕痹，以「煩」與「重」為主證。

 • 寒痹則不一定適用，但若兼濕，仍可用白朮。

 • 風、濕、寒三者常相挾雜，臨床應靈活辨證使用白朮。 

五苓散證一案討論

有人因灸三里而滿面黑氣。醫皆以為腎氣浮面。危候也。有人云。腎經有濕氣上蒸於心。心火得濕成煙氣。形於面。面屬心。心腎之氣常相通。如坎之外體即離。離之外體即坎。心腎未嘗相離也。耳屬水。其中虛。則有離之象。目屬火。其中滿。則有坎之象。抑可見矣。以去濕藥治之。如五苓散、黃耆、防己之類皆可用。

《古今醫案按》

請描述這個案例的坎離譬喻，並且嘗試轉換成臟腑術語，將坎離代號除魅。

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這個案例的描述運用了《易經》坎離二卦的象徵來說明心腎之間的氣機互動，並以此解釋患者面部發黑的現象。讓我們先解析其坎離譬喻，再將其轉化為臟腑術語，去除象徵性的描述。

= 坎離譬喻解析 =

 1. 心與腎的對應關係（坎離互通）

 • 坎卦屬水，對應腎，象徵水之深藏，內有實質而外顯虛空。

 • 離卦屬火，對應心，象徵火之外燥內實，內部充滿光明與熱量。

 • 文中提到「坎之外體即離，離之外體即坎」，即心腎之間本質上是相互聯繫的，不能孤立看待。這意味著心火與腎水的平衡是生理運作的基礎。

 2. 耳目對應坎離

 • 耳屬水（腎），其中虛，對應離的外虛內實。

 • 目屬火（心），其中滿，對應坎的外實內虛。

 • 這是將人體器官結構與五行、易理相對應的方式，強調心腎不僅功能互動，也在結構上反映了陰陽互補的關係。

 3. 黑氣上泛的病理機制

 • 解釋一（腎氣浮面）：腎主黑色，腎氣上浮導致面部黑氣，這可能代表腎虛無以納氣，使得水氣逆行上泛。

 • 解釋二（腎濕上蒸，心火得濕成煙氣）：腎經有濕氣上蒸，心火受濕後產生「煙氣」，這是一種水濕不化、上擾清陽的現象，表現為面部黑氣。

= 去除坎離譬喻，以臟腑術語重構 =

 1. 病理核心：心腎相交失衡，水濕上蒸

 • 腎陽不足，無法蒸化水液，導致水濕停滯。

 • 水濕循經上行，影響心陽，導致「心火受濕」，進而表現為面部發黑。

 • 此即水氣未能下潛，反而上泛，影響氣血運行，使面部血脈鬱滯。

 2. 耳目與心腎的對應（不再用坎離）

 • 耳與腎相通，腎精虧虛或腎氣不足，可能導致耳鳴、耳聾等問題。

 • 目與心血相聯，心火亢盛或心血不足，都可能影響視力。

 3. 治療建議

 • 健脾滲濕：腎濕上蒸表明水液代謝失調，應以利水滲濕為主，如五苓散。

 • 補氣化濕：若氣虛無以運化水濕，可用黃耆以益氣健脾，防己以行水除濕。

 • 助腎陽以化水濕：若腎陽不足，則可佐以溫補腎陽之法，如桂枝、附子等藥物，助水氣下行。

= 總結 =

這個案例的坎離譬喻，其實是在描述心腎互動的病理機制。若去除象徵性的表述，核心病機可歸納為 腎陽不足，水濕上泛，心火受濕，氣血運行不暢。治療則宜 溫腎助陽，健脾滲濕，兼以理氣活血，以調整水液代謝，使氣血運行恢復正常。

慾望是朝向缺失的慾望，這個你可以解釋一下嗎

這句話「慾望是朝向缺失的慾望」可以說是拉岡精神分析的核心命題之一，它涉及慾望（désir）、缺失（manque）以及象徵界（Symbolique）對主體的結構化作用。讓我們一步步拆解它的意涵。

1. 慾望的結構：永遠不滿足的驅力

拉岡強調，慾望不是單純的需求（besoin），也不是需求獲得滿足後的快樂，而是一種永遠指向某個無法填補的「缺失」。當我們渴望某物時，往往以為這個對象（objet）能夠滿足我們，但當真正得到時，卻發現它無法真正填補內心的空缺，於是新的慾望又產生。

這裡的「缺失」指的是一種無法具象化的東西，它與個體最初的象徵化過程有關。例如，嬰兒在經歷**「他者的欲望」**（désir de l’Autre）時，開始意識到自己與母親之間並不完全一致，母親的愛與關注並非完全專屬於自己，於是這種「分離」產生了一種根本性的「缺失感」。而這個缺失並不是某個具體的東西，而是一種象徵性的「斷裂」，因此，所有的慾望都是試圖填補這個「根本缺失」，卻又永遠無法填滿。

2. 這個「缺失」從何而來？

在拉岡的理論裡，「缺失」來自於人類進入語言（象徵界）的過程。當我們學會使用語言，便與「純粹的滿足」（例如母嬰一體的幻想狀態）漸行漸遠。語言帶來了意義，但同時也帶來了「無法完全表達某物」的殘缺感。這就像我們總覺得某些東西能讓我們完全幸福，但當真正擁有它時，卻發現仍然有某種「說不上來的」不足。

這也是為什麼拉岡說**「慾望總是他者的慾望」（le désir est le désir de l’Autre）**——因為我們的慾望來自於他者（大他者 / l’Autre）的結構，它是透過象徵系統形成的，而不是一種單純的本能需求。我們之所以渴望某物，不是因為它本身，而是因為它被賦予了某種意義，使我們誤以為它能填補我們的「缺失」。

3. 小對象 a（objet petit a）：慾望的誘餌

拉岡用 「小對象 a」（objet petit a） 來描述這個讓我們不斷追逐的「缺失之物」。這個「小對象 a」並不是我們真正想要的東西，而是代表著某種「幻象」，它讓我們誤以為如果得到它，我們就能獲得完整性或滿足感。但事實上，當我們得到某個慾望對象（無論是金錢、愛情、社會地位），往往會發現這些東西無法填補內在的空缺，於是我們的慾望會再度轉向另一個目標，如此無窮無盡。

這也解釋了為什麼在現代消費社會中，慾望總是被不斷製造——我們被誘導去購買新產品、追求新目標，卻從未真正感到滿足。因為這些對象從來就不是我們真正要的東西，而只是「缺失」的替代物。

4. 慾望 vs. 驅力

在拉岡的架構中，「慾望」（désir）和「驅力」（pulsion）有所不同。慾望是永遠無法滿足的，因為它指向的是缺失，而不是具體的對象。而驅力（pulsion），則是圍繞著缺失運作的一種反覆機制。例如，在某些重複性的行為中（如強迫性購物、過度飲食、成癮行為），我們不是真的在尋求某個特定的滿足，而是在享受這種「圍繞著缺失旋轉的過程」。

這就是為什麼拉岡說：「真正的快感（jouissance）並不來自於滿足，而來自於不斷的追逐與接近缺失的過程。」

5. 結論：慾望永遠朝向缺失

當我們說「慾望是朝向缺失的慾望」，我們其實在說：

• 慾望的本質不是滿足，而是永恆的追逐。

• 我們所渴望的並非某個具體的東西，而是某種「失落之物」，但這個失落之物從來就不存在。

• 所有的慾望都是試圖填補某種根本的缺失，但這種缺失無法被真正填補，因此慾望不斷轉移。

• 「小對象 a」作為幻象，驅動我們不斷尋找新的替代物，但這些替代物無法真正讓我們滿足。

這樣的理解，可以幫助我們意識到：真正重要的，或許不是「獲得」某個東西，而是去認識並接受「缺失」本身，並與之共存。

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10. 台南市立醫院中醫部帶狀課程視訊演講- 2.六氣合化篇(7/11,7/25) 180’
11. 台南市立醫院中醫部帶狀課程視訊演講- 3.桂枝湯系(8/8,8/22) 180’
12. 台南市立醫院中醫部帶狀課程視訊演講- 4.大黃甘草湯系(9/12,9/26) 180’
13. 台南市立醫院中醫部帶狀課程視訊演講- 5.梔子豉湯系(10/17,10/31) 180’

以後相關的演講備份，都會放在Padlet作為索引備份，也提供大家參考：

https://padlet.com/lcylikedust/frank-lee-vauw6ire0tjjhdvi

240414.Frank Lee.

W2-內經思考練習:肺之濁氣，下注于經，內積于海

前言

原本是一個思考小實驗，利用每週練習思考內經的一個句子。但是因為忘記大家都是天醫星下凡，目前尚無法一一回饋各位，人腦無法多工處理當機中....先感謝大家的參與，後續會改良回饋的介面！不過因為問卷忘記問了名字，所以這次寫成週報的形式，讓大家看看大家練習的思考成果。

第二週問卷連結

題目：肺之濁氣，下注于經，內積于海。

1.這句以你的理解，在講什麼？

A.用西醫生理的方向，我覺得說的是氧氣，空氣的平均分子量為28.97，氧氣為32，我認為濁氣是較重的氣體(如果以水來說的話，清在上、濁在下)，由十二經，也就是血液裡面，送到胃的水穀之海。

B.此段在說明人體清濁之氣的生理運動趨勢：「清者上注於肺，濁者下走於胃」，又因陰中有陽，陽中有陰，故濁中之清者向上走，清中之濁者向下走，故曰「胃之清氣，上出於口；肺之濁氣，下注於經，內積於海。」

C.查看原文時會先看到「受穀者濁，受氣者清」，之後又有「濁而清者，上出於咽，清而濁者，則下行」、「氣之大別，清者上注于肺，濁者下走于胃」，所以感覺起來題目的「肺之濁氣」的部分比較像是 清而濁者 的部分。因此個人認為 濁氣 比較像是 氣之中相對而言密度較高而重濁 的部分；而 經 應該是指 經脈、經別、絡脈一類等 人體的循環、運輸系統；至於 海，則偏向儲存與匯集之處，像氣海。

D.濁氣－我覺得是飲、食入胃後，經過胃的受納、脾的運化後分清濁，其中比較清、會上輸至肺的稱為「氣」，相對比較濁的往下送的是「精」，而這裡的濁氣，又是「氣」中比較濁的部分，所以由肺的輸佈四散至經中。經－氣、血運輸的主要通道，可以將精微物質帶至全身海－匯聚之處，我覺得是身體中無論是氣或血比較會聚集結之處，像是氣海、血海等，是身體中的物質能量補給站

E.可以參考這段“飲入於胃，游溢精氣上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。合於四時，五臟陰陽，揆度以為常也。”肺的清氣是透過呼吸後進入肺部的空氣，而肺之濁氣是來自於消化系統運送來的營養精微物質，營養物質經過肺的布散後而進入臟腑經脈中，內積於海，這裡的海，我覺得是水穀之海就是身體器官代謝完糟粕又回到消化系統中，經過小腸大腸後排出體外，這一段文指的是營養物質的生理代謝循環路徑。

2.在這段話的語境下，請以自己對中醫生理學的理解，推論什麼是「濁氣」、什麼是「經」、什麼是「海」。

A.依我目前的理解，「肺之濁氣，下注於經，內積於海。」其濁氣是指水穀精微透過胃送達肺後，其中較重濁的部分，透過經脈向下反送於胃，於水穀之海中積存。所以我目前認為濁氣是指水穀精微中較重濁渾厚的部分，經是指由肺到胃之方向向下的經脈，而海是指胃為水穀之海的意思。

B.查看原文時會先看到「受穀者濁，受氣者清」，之後又有「濁而清者，上出於咽，清而濁者，則下行」、「氣之大別，清者上注于肺，濁者下走于胃」，所以感覺起來題目的「肺之濁氣」的部分比較像是 清而濁者 的部分。因此個人認為 濁氣 比較像是 氣之中相對而言密度較高而重濁 的部分；而 經 應該是指 經脈、經別、絡脈一類等 人體的循環、運輸系統；至於 海，則偏向儲存與匯集之處，像氣海。

C.濁氣－我覺得是飲、食入胃後，經過胃的受納、脾的運化後分清濁，其中比較清、會上輸至肺的稱為「氣」，相對比較濁的往下送的是「精」，而這裡的濁氣，又是「氣」中比較濁的部分，所以由肺的輸佈四散至經中。經－氣、血運輸的主要通道，可以將精微物質帶至全身。海－匯聚之處，我覺得是身體中無論是氣或血比較會聚集結之處，像是氣海、血海等，是身體中的物質能量補給站。

D.濁氣是自於消化系統運送來的營養精微物質，經可以解釋為12經脈或是人體的脈絡或是常道也就是血管，包含動脈靜脈或是微血管，而海呢？海者主納百川，指的是大量聚集事物的地點，像是胃是水穀聚集地，膀胱是水液聚集地，胸中是大氣聚集地。衝脈為十二經之集散地

E.由內經中提到的觀點，胃中濁氣是由吃進來的水谷精微所化相對來說營養重濁的部分，需經過肝、心、肺之後推動到全身各處，若無法推動，則有靈樞小鍼解所言濁氣留在中，而生病。由內經海論中的論述，這邊講的經應該是血脈(或是稱為十二經)。

3.請查閱內經對於「海」的人體觀點，並嘗試做出總結，說明「海」的中醫生理意義為何。

A.大致上海論所說的海有分為四種：水穀、血、氣、髓，也各有分別在經絡上面對應的樞穴；另外也能從中得知若是四海有問題，會有怎麼樣的見症。

B.參閱了《靈樞·海論》說到「經水者，皆注於海」，此篇以天地之河川、四海相應於人體之經脈、四海(髓海、血海、氣海、水穀之海)，故在內經中的概念，「海」是指人體氣血腦隨匯聚之處，為人體陽氣陰液精華之聚集地。

C.內經的海，除了一些比喻性用法，最常出現的不外乎五臟六腑之海、十二經之海（經脈之海）、水穀之海、氣之海等，甚至直接有「海論」一篇，都可以發現是「重要的匯集與供給處」，所以我覺得「海」在中醫生理中的意義為「儲存與調節」作用。

D.

1.根據《靈樞．海論》：

 經水者，皆注于海，海有東西南北，命曰四海。

 人有髓海，有血海，有氣海，有水谷之海，凡此四者，以應四海也。

 胃者水穀之海，其輸上在氣街，下至三里；水穀之海有餘，則腹滿；水谷之海不足，則飢不受谷食。

 衝脈者，為十二經之海，其輸上在於大杼，下出於巨虛之上下廉；血海有餘，則常想其身大，怫然不知其所病；血海不足，亦常想其身小，狹然不知其所病。

 膻中者，為氣之海，其輸上在於柱骨之上下，前在於人迎，氣海有餘者，氣滿胸中，悗息面赤；氣海不足，則氣少不足以言。

 腦為髓之海，其輸上在於其蓋，下在風府；髓海有餘，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥。

2.根據穴位中有「海」字命名者：任脈氣海（《針灸資生經》：氣海者，蓋人之元氣所生也。），心經少海（合穴），小腸經小海（合穴），脾經血海（主治血證），腎經照海（陰蹻脈交會穴），以上五穴位都有經氣匯聚之義，也都是針灸上重要的調控點，像是小海少海在肘處，肘為機關之室，另外血海近膝關節，照海在踝部，都是調控人體氣機的重要部位

3.參考莊宏達醫師《人形臟象學》講義：

胃：消化道者以胃為海，又稱為大倉，是食物匯聚之處，在逐步下傳至小腸大腸。

衝脈：指太衝脈，經脈血液以太衝脈為海，太衝脈特指胸腹腔之主動脈，是全身經脈分支枝主幹，血液輸出之起始。故又稱十二經之根本，生氣之原。

膻中：氣海指肺心功能，其處在胸中，膻中之居，肺之呼吸功能在於氣管，而心之功能見於頸動脈。

腦：諸脊柱節之脊髓上聚於腦，故腦為髓海。

海：人體結構中有系統性的匯整稱之。

根據以上，「海」即為人之身體匯聚之處，根據其不同性質又分為水穀之海、氣海、血海等，因為是匯集之處所以在體機能運作調控上也扮演比較重要的角色；回到「肺之濁氣，下注于經，內積于海」，我認為此處的海指的是血海，肺中之氣清者可以理解為上焦心肺功能，也就是氣海膻中，而其濁者藉由經脈運送，與散精於肝以及濁氣歸心，淫精於脈中的精微合併，另外合併飲中水精四佈，五經並行後的精微，一起匯聚於血海（十二經之海）。

但從另一個角度，也可以說正常生理肺之濁氣會下注于經，若是沒有下注而內積于海，此處的海就會是氣海，濁氣堆於胸中，氣海有餘者則悗息面赤。

E.內經中提到海有下面幾條：陽明，五藏六府之海。六府者，胃為之海。五穀與胃為大海。人有髓海，有血海，有氣海，有水谷之海，凡此四者，以應四海。胃者水穀之海；衝脈者，為十二經之海；膻中者，為氣之海，腦為髓之海。綜合上面數條中提到海者，以消化系統為水穀之海被提到居多，因此推論這裡的海歸結為消化系統

4.根據你以上推論的結果與總結，在臨床可能可以怎麼應用。

A.大致上海論所說的海有分為四種：水穀、血、氣、髓，也各有分別在經絡上面對應的樞穴；另外也能從中得知若是四海有問題，會有怎麼樣的見症。

B.沒實際接觸臨床只能天馬行空的想像了：p覺得主要應用關鍵應該在於 調節 的作用，透過針灸或藥物，讓全身經氣、能量做適當分配，從不平均變成平衡

C.「肺之濁氣，下注于經，內積于海」就我目前的理解，比較像是在說右手西降的功能，病理上可以思考的點是：
 肺之濁氣不降：可能是肺宣肅的問題，進一步探討是什麼原因，外感的陰邪陽邪時疫影響，或是本虛，以及病理產物水濕痰飲累積，臨床會看到什麼樣的症狀表現？會有什麼樣的脈象？
 另外是在輸送路徑上，是什麼導致經氣不暢而堵住？（也是分外感與雜病，可以用右手胸中膈中心下一路往下去想）
 內積于海，若今天血海不充或是充太過會有什麼樣的臨床症狀與表現？（連結內經，但感覺要具體描述還有點點難）
腦袋中問號：最近見習遇到很多糖尿病患者，學長常常說糖尿病是消癉，右寸脈微小，用西醫生理學來說，糖尿病就是血糖太高所產生的各種症狀統稱，血液中的醣類含量太高，沒有辦法送到肝臟肌肉內儲存的這個過程，是不是也是一種「肺之濁氣，下注于經，內積于海」失常時的表現，所以脈象呈現在右寸？如果從六經觀點，血液材質出問題屬於厥陰，那又要怎麼做一個聯結呢？

D.臨床上對於營養精微物質經過消化系統吸收後小腸中的乳糜管與微血管交換營養物質後經過血管到全身器官後，血液又回到消化系統中代謝廢物經過小腸大腸排出體外，所以當營養不良或是肥胖的患者想來減重除了考慮營養吸收代謝還有布散功能的好壞，也就是這裡的肺之濁氣，下注于經，內積于海

自汗的病例閱讀。

【病例閱讀】

 劉少軒醫案：林某某，青年漁民，文關島人。體素健壯，某年夏天午飯後，汗漬未乾，潛入海中捕魚，回家時汗出甚多。從此不論冬夏晝夜，經常自汗出。曾就診數處，以衛陽不固論治，用玉屏風散及龍、牡、麻黃根等，後來亦用桂枝湯加黃芪，均稍愈而復發。嗣到某醫院診治，疑有肺結核，經x光透視，心肺正常。

經過年餘，體益疲乏，皮膚被汗浸成灰色，汗孔增大，出汗時肉眼可見。汗出雖多但口不渴，尿量減少，流汗時間午、晚多而上午止，清晨末起床前，略止片刻。自覺肢末麻痹，頭暈，脈浮緩、重按無力。治宜微發其汗而調營衛.

    處方：桂枝梢9克，杭白芍9克，炙甘草3克，大棗7校，生薑9克， 水一碗煎六分。清晨睡醒時服下，囑少頃再吃熱粥一碗，以助藥力，靜臥數小時，避風。

服藥後全身溫暖，四肢舒暢，汗已止。仍照原方加黃芪15克， 服法如前，但不啜粥，連進2劑，競獲全功。其後體漸健壯，七年未發。

按語：病起於腠理疏鬆之時，水濕直浸營衛之間，衛與營分，欲“司開闔”而不能，致毛孔洞開不收，故自汗不止。然病延既久，當察有無證變，所幸“汗雖多但口不渴”、“脈仍浮緩”，可知“臟氣未傷”，病仍在太陽營衛之間，此所謂“病常自汗者，……以衛氣不共榮氣諧合故爾。故治仍是桂枝湯“復發其汗”，今衛與營和則愈。

====小李閱讀筆記===

▍1.汗出入水中

「汗出入水中」，想到金匱的條文：

●問曰：黃汗之為病，身體腫，發熱，汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜黃耆芍藥桂枝苦酒湯主之。

不過金匱的條文是黃汗病；本例「汗出卻不渴」，與黃汗「汗出而渴」的鑑別不同，且本例的臨床圖像也不像「狀如風水」。

●寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。

視人之目窠上微壅，如蠶新臥起狀，其頸脈動，時時欬，按其手足上陷而不起者，風水。

▍2.灰汗

本例表現是「皮膚被汗浸成灰色」灰汗，想到曾經看過熊繼柏先生的驗案經驗，引自內經《風論》：

●腎風之狀，多汗、惡風，面痝然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑。

炲者，煤灰也。黑色屬腎，說明腎臟的虛熱所致黑汗，腎陰虛而有熱引起自汗。[1]

但從本例「經過年餘，體益疲乏」久病導致灰汗，也沒有其他符合條文的腎風之狀的判斷指徵(a.惡風b.面痝然浮腫c.脊痛不能正立)

病案沒有提到是否惡寒還惡風，如果有提到的話，或許更能佐證病位病層在太陽階段。

▍3.有色汗

有色汗正式的英文名稱:Chromhidrosis，會有黃、綠、藍、棕、黑五種顏色。出汗的部位常見於臉、腋下與乳周。[2]

發生機制不明，但要先排除假性有色汗(

pseudochromhidrosis)，pseudochromhidrosis是由於接觸到染劑、化學物質，或者會產生色素的細菌。

常見有色汗發生的原因包括：感染、出血汗(hematidrosis)、過多膽紅素(bilirubin)、或者中毒。

▍4.桂枝湯將息法

本案早期也有用桂枝湯加黃耆但效果不好；

其自汗形式：「流汗時間午、晚多而上午止，清晨末、起床前，略止片刻」。

本案作者用桂枝湯配啜熱稀粥，按照「先其時發汗」的原則，在「清晨睡醒時服下」進而獲得療效。

病人藏無他病，時發熱自汗出，而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯主之。

後續才搭配加入黃耆鞏固療效。將息法的考量或許值得關注。

▍5.讀後心得

a.「水所從行」的考量

水液在身體布散的狀況，是每次進行四診診斷時所需要判斷的要素，本例病例「汗出雖多、但口不渴，尿量減少」，在臨床上問診時，除了考察自汗的特徵(汗孔增大，出汗時肉眼可見)與時間形式(流汗時間午、晚多而上午止，清晨末起床前，略止片刻)以外，還要問口渴與小便量的多寡。

汗液表現的外觀形勢，查了一下在條文竟也曾經記載過：

●其脈浮，而汗出如流珠者，衛氣衰也。

似乎可以進一步研究汗出的表現形式與輔助臨床診斷的可能。

●又未知何藏先受其災，若汗出髮潤，喘不休者，此為肺先絕也。陽反獨留，形體如煙熏，直視搖頭，此心絕也。脣吻反青，四肢漐習者，此為肝絕也。環口黧黑，柔汗發黃者，此為脾絕也。溲便遺失、狂言、目反直視者，此為腎絕也。

b.現代疾病之鑑別

本例在醫院有先排除肺結核的可能。肺結核也有夜間盜汗、疲倦的表現形式。[3]

c.進一步要瞭解桂枝湯加黃耆在金匱的使用例。

●黃汗之病，兩脛自冷，假令發熱，此屬歷節。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。若汗出已，反發熱者，久久其身必甲錯；發熱不止者，必生惡瘡；若身重汗出已，輒輕者，久久必身瞤，即胸中痛，又從腰以上必汗出，不無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，為黃汗，桂枝加黃耆湯主之。

●諸病黃家，但利其小便。假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。

參考資料

[1]. https://zi.media/@yidianzixun/post/burFQj

[2]. https://www.sweathelp.org/home/chromhidrosis.html

[3]. https://zh.wikipedia.org/wiki/结核病#/media/File:Tuberculosis_symptoms.svg